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COVID-19: desenmascarando a un enemigo persistente

Nunca antes un virus ha tenido sobre sí tantos ojos a la vez escudriñando su estructura, mecanismo de acción y los ardides que usa para infectar la célula humana y burlar el sistema inmune del individuo con el objetivo de sobrevivir y multiplicarse. Arrojar luz sobre el patógeno causante de la covid-19 se convirtió para la comunidad científica internacional en una carrera contrarreloj.

En ese afán, mucho se conoce sobre el SARS-CoV-2, mas no pocas interrogantes quedan aún por responder. Lo saben dos prestigiosas científicas cubanas, con varias décadas de experiencia en el campo de la Virología, a quienes la pandemia les cambió de cuajo sus rutinas de trabajo.

Ellas han estado desde la hora cero vinculadas al estudio del nuevo coronavirus y su impacto a nivel global y en Cuba. Son las doctoras en ciencias María Guadalupe Guzmán Tirado, Académica de Mérito de la Academia de Ciencias de Cuba y jefa del Centro de Investigación, Diagnóstico y Referencia del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK), y Vivian Kourí Cardellá, Académica Titular de dicha Academia, y subdirectora primera del IPK.

Una tarde de finales de mayo, en uno de los salones de dicho instituto, BOHEMIA dialogó con ambas especialistas para ahondar en la naturaleza del SARS-CoV-2 y sus particularidades en Cuba. El aluvión de variantes de ese agente infeccioso reconocidas en el mundo hasta entonces, determinó el inicio de la conversación.

—¿Por qué mutan los virus?

—María Guadalupe Guzmán (MGG): Los virus son parásitos intracelulares, infectan una célula y la ponen en función de ellos para producir más partículas virales. En ese proceso donde el virus se está copiando ocurren errores en su ácido nucleico que es donde está su información genética. Esos errores, que de hecho son mutaciones, pueden hacer que se produzca un cambio aminoacídico que puede ocasionar una variación en la proteína, lo cual puede tener una implicación: que el virus tenga una capacidad mayor de transmisión o que produzca un cuadro clínico más grave.

“La mutación es un proceso natural, esperable, que puede llevar a la evolución de los virus, y ocurre en mayor o menor medida”.

COVID-19: desenmascarando a un enemigo persistente.
“La covid-19 ha roto todos los cánones”, opina la doctora María Guadalupe Guzmán. Foto. / Jorge Luis Sánchez Rivera.

— ¿Es el SARS-CoV-2 un virus muy mutante?

—MGG: Pienso que el haber tenido una transmisión tan elevada ha incidido en esto. Por otra parte, ha sido un virus muy estudiado. Creo que de ningún otro se ha hecho un estudio tan profundo y en tiempo real para saber qué está circulando a nivel internacional.

—Vivian Kourí (VK): Durante la multiplicación de los virus dentro de la célula hay unas enzimas que se llaman polimerasas que son las que permiten que a partir del genoma original se hagan copias de los nuevos.

“Habitualmente, dichas enzimas tienen la capacidad de corregir los errores que ocurren en ese proceso, pero hay algunas que no la poseen, como las de ARN polimerasa, lo cual aumenta la posibilidad de que ocurran fallas durante la multiplicación. Por eso los virus con genoma de ARN (como el SARS-CoV-2) también mutan un poco más, mientras que los de ADN son más estables porque las enzimas ADN polimerasa tienen mayor capacidad correctora.

“Si a esta facultad que tiene el virus de mutar más rápido se añade que se transmite con mayor celeridad de una persona a otra, pues más posibilidades hay de que ocurran mutaciones. Es decir, influye la capacidad correctora, la facilidad de trasmisión y la cantidad de individuos infectados. Por ejemplo, el VIH es un virus que muta mucho, sin embargo el SARS-CoV-2 se ha comportado con una variación mayor que este o que el virus de la Influenza. Esto no se esperaba porque nunca otros coronavirus habían tenido esta posibilidad de transmitirse tan fácil de un individuo a otro”.

—MGG: Tampoco habíamos tenido una pandemia en tan corto tiempo. Con el VIH existe igualmente una pandemia, mas, cuando uno la ve en el tiempo, es diferente a lo que ha ocurrido ahora”.

— ¿Qué les ha sorprendido del SARS-CoV-2?

—MGG: Todo. Creo que al mundo entero lo ha sorprendido.

—VKC: En enero de 2020 el virus que se detectó originalmente fue la cepa Wuhan, como también se conoce, después en febrero-marzo comenzó a hablarse de la D614G. Los primeros pacientes diagnosticados en Cuba tenían esta última. De hecho al inicio en las pruebas de laboratorio todos los resultados arrojaban la misma cepa y luego empezaron a detectarse otras que llamamos patrones mutacionales porque no estaban reconocidas internacionalmente como variantes.

“Lo que sucede con estos patrones es que para clasificarlos como nueva variante hay que secuenciar el genoma completo del virus que es de 30 000 pares de bases, muy grande, y nosotros no tenemos la posibilidad de hacerlo. El fragmento que secuenciamos es de 1 900 pares de bases, lo cual nos permite clasificarlo, porque es la espícula, aunque no podemos decir que es nueva. Aparentemente, al comparar estas secuencias nombradas patrones con lo que está reportado en el mundo, en ese fragmento, no hay otra igual y por eso las llamamos nuestros patrones mutacionales, porque no se parecen a ninguna otra.

“En Cuba han circulado 18 variantes: las cinco consideradas como de preocupación (alfa, beta, gamma –que lo hizo muy discretamente–, delta y omicrom), los patrones mutacionales que mencioné, y otras reconocidas aunque no se incluyen entre las señaladas inicialmente, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud”.

—MGG: Lo interesante no es solo que aparezcan nuevas variantes, sino que el número ha aumentado a medida que el tiempo ha ido pasando y hubo un momento entre finales de 2020 e inicios de 2021 que la aparición de estas a nivel mundial era muy rápida. A la vez, según mi percepción, el número de mutaciones se iba incrementando, lo cual se vio sobre todo en las variantes de preocupación.

“Cada vez que aparece algo nuevo uno se preocupa porque piensa qué alcance pudiera tener en la transmisión, en severidad, en reinfección. Al final todas esas variantes han ido quedando por el camino. Hoy lo que circula en el mundo es omicron, la cual va cambiando sobre sí misma y aparecen los sublinajes”.

COVID-19: desenmascarando a un enemigo persistente.
“Para considerar que el SARS-CoV-2 pueda transitar a tener un comportamiento endémico hay que aguardar un tiempo y evaluar la circulación de casos durante ese período”, explica la doctora Vivian Kourí. Foto. / Jorge Luis Sánchez Rivera.

—¿Cuántas variantes pudieran existir entonces?

—VKC: Miles, y me refiero solo a las reportadas, aunque únicamente se habla de las que han tenido mayor impacto desde el punto de vista epidemiológico. Hay países cuya capacidad para saber qué está circulando es baja o nula, por tanto deben existir varios miles de variantes del virus.

“Desde el punto de vista evolutivo hay que decir que asociado a la vacunación contra la covid-19, la cual se inició en los países desarrollados, está lo que se llama escape a las vacunas. O sea, los virus mutan como mecanismo de escape para lograr sobrevivir, se multiplican y aparecen mutaciones que son efectivas logrando escapar al sistema inmune.

“Por eso empezaron a aparecer todas esas variantes hasta que llegó la que “borró” a todas que fue delta, la mejor adaptada en cuanto a supervivencia y a trasmisión. A pesar de que la vacunación avanzaba, esta cepa se fue por encima de las demás. Esa es la competencia natural de la evolución de las especies.

“En Cuba, delta apareció cuando se iniciaba el proceso de vacunación, cuando en octubre de 2021 el país tenía 60 por ciento de cobertura de inmunización, se vio que cayó por completo, como muestra de que las vacunas cubanas respondieron muy bien al propósito de controlar la epidemia”.

—Omicron ha sido altamente contagiosa, pero poco severa. ¿Es realmente menos letal?

—MGG: No en todos los lugares ha sido igual. Omicron aparece cuando a nivel internacional existen algunas poblaciones con un elevado porcentaje de vacunados y otras donde esa proporción es baja. También han disminuido los estudios de secuenciación del virus, por tanto los laboratorios envían menos muestras.

“En Cuba el impacto de omicron fue serio, aunque no es comparable con lo ocurrido en otras naciones. En nuestro país el pico epidemiológico mayor está asociado a delta, sin embargo a nivel mundial es causado por omicron. Y eso es interesante”.

“Cuando esta última variante entra a Cuba, a inicios de diciembre de 2021, gran parte de la población tenía el esquema completo de inmunización y se estaba administrando la dosis de refuerzo. Además había comenzado la vacunación de los niños mayores de dos años, que no ha sido así en el mundo.

“Cuba salió por la puerta ancha, con posibilidades de enfrentar una situación tan seria como una nueva variante del virus. De no haber sido por la gran cobertura de vacunación la realidad hubiera sido otra”.

—VKC: Omicron es muy contagiosa, a pesar de ser menos letal, aunque en poblaciones no vacunadas sí es mortal.

—A nivel mundial han disminuido los casos. Sin embargo, teniendo en cuenta la disparidad en la inmunización y el afán del virus por sobrevivir, ¿es posible que aparezca una supervariante que burle la inmunidad natural y la otorgada por las vacunas?

—MGG: Decir que sí o que no es un poco difícil, sin duda las vacunas están poniendo una contención.

—VKC: No creo probable que surja una variante similar a delta porque ya hay una cobertura de vacunación. El virus sigue circulando y las personas que se han ido infectando tienen un cuadro leve, lo cual al final es como un refuerzo de la inmunidad”.

—MGG: Tendría que aparecer un virus tan diferente que la inmunidad que tenga la población no lo reconozca. A estas alturas habrá lugares con menos cobertura de vacunación, otros con más, pero no es la situación en que estábamos a inicios de 2021. Además, hay personas que se han infectado y han sido vacunadas, se les ha puesto dosis de refuerzo, con todo eso se está levantando inmunidad.

COVID-19: desenmascarando a un enemigo persistente.
Como se aprecia en la imagen, a nivel mundial el pico epidemiológico mayor es el causado por omicron. Foto.  / Jorge Luis Sánchez Rivera.

“La Organización Mundial de la Salud clama porque la cobertura de vacunación se eleve, pues hay naciones que están por debajo del 10 por ciento y siguen siendo fuente de virus. En esos países hay transmisión y no hay nada que la detenga, por tanto las poblaciones siguen siendo vulnerables.

“Quizás ahí pudiera aparecer una cepa más agresiva, digamos, porque las personas se mueven de un sitio a otro muy fácilmente. No obstante, cuando se enfrente a una población con un mayor grado de inmunidad, habrá de alguna forma una contención”.

—Algunos países hablan ya de endemia, mas la OMS insiste en que el mundo sigue en un contexto de pandemia. ¿Cuándo una enfermedad es endémica?

—MGG: Todavía estamos en pandemia. No creo que de un día para otro se va a decir: “a partir de hoy ya no hay pandemia, estamos en una endemia”. Eso no es por decreto. La vida lo irá diciendo. Pero sí en algún momento el mundo pasará a una “normalidad”, en la que haya un reporte de un número esperado de casos. Es muy difícil erradicar un virus de un momento a otro. Por ejemplo, el sarampión, contra el cual se vacuna desde hace años, la rubeola, la propia poliomielitis, son enfermedades en las que se sigue trabajando.

“Volviendo a los virus respiratorios, la influenza, que es el caso tipo, se mantiene en circulación, y cuándo se habla de pandemia de influenza, pues cuando hay un número de casos que se va por encima del canal endémico, de la cifra esperada, e indica una alerta”.

—¿Pudieran ocurrir rebrotes de covid-19 en un escenario endémico?

—VKC: Dentro del canal endémico puede haber momentos en que de manera estacional el virus circule más. También pudieran emerger algunas mutaciones en este y provocar determinados picos epidémicos. Es lo que ocurre con la influenza. Puede ser que se necesite entonces una vacuna anual. Por ejemplo, para influenza se diseñan vacunas anuales que responden a los virus que circulan.

—La situación endémica suele asociarse a menos peligro, ¿es más leve la enfermedad?

—MGG: No necesariamente porque ahí está la persona, la cual puede marcar la diferencia en la severidad de un padecimiento. El virus puede enfermar a dos individuos en el mismo momento, la misma variante, sin embargo quizás uno desarrolle la enfermedad de forma leve –ya sea porque es más joven, no tiene comorbilidades o genéticamente es más resistente–, y el otro tal vez haga un cuadro grave por alguna condición de salud que lo pone en desventaja.

“Eso se ve igualmente en el dengue. Si la persona padece de asma, diabetes o sicklemia tiene mayor probabilidad de transitar a un estado grave. Incluso investigaciones realizadas en Cuba, no solo en el siglo pasado y el actual, sino en estudios de observaciones de epidemias en el siglo XIX se decía que era una enfermedad de individuos de piel blanca.

“Hoy sí sabemos que, en el dengue, hay genes asociados a la etnia del individuo. En personas de ascendencia europoide hay genes asociados a severidad. Lo que no quiere decir que quienes no tienen estas características no puedan desarrollar un cuadro grave”.

—Expertos internacionales alertan que el cuidado del medioambiente es clave para evitar próximas pandemias. ¿Qué opinan al respecto? 

—MGG: Generalmente cuando se produce una epidemia no hay una causa única, son múltiples factores que se relacionan. El origen del SARS-CoV-2 se plantea que quizás está en los murciélagos, como virus, y de alguna forma el humano se puso en contacto con el virus o con el murciélago y se infectó, o con un hospedero intermedio, es decir, otro animal que se puso en contacto previamente con el murciélago, con una secreción o con el guano de este.

COVID-19: desenmascarando a un enemigo persistente.
La inmunización de la población cubana con vacunas propias ha sido decisiva en el control de la pandemia en el país. Foto. / Yasset Llerena Alfonso.

“Todo esto ocurre en el tiempo. El SARS-CoV-2 tiene ese posible origen zoonótico, no obstante es capaz de establecerse en un humano e infectar a otro. Este tema se halla en discusión porque en las zoonosis por lo general el individuo se infecta y le resulta difícil transmitir la enfermedad a otro individuo, o lo hace a unos pocos, mas no se establece la transmisión de humano a humano de manera tan eficiente que ya el virus no necesita volver a su origen para mantener su ciclo.

“Y esto último es lo que ha ocurrido con el SARS-CoV-2. Ahora, de forma general, todo lo que favorezca un mayor contacto con la flora silvestre, con roedores, murciélagos, artrópodos (mosquitos, garrapatas) que pueden haberse infectado por otro animal, puede dar lugar a una enfermedad y a una epidemia. Aunque puede ser algo más limitado, que es lo que ocurre la mayoría de las veces porque no todas las enfermedades llegan a este extremo, afortunadamente.

“El cambio climático influye en la aparición de enfermedades. En las que son transmitidas por vectores, por ejemplo, porque estos son capaces de multiplicarse y diseminarse más en dependencia de la humedad y la temperatura. Otros elementos que intervienen son la densidad poblacional, pues cuando es alta la posibilidad de transmisión es mayor, y los viajes internacionales ya que una persona puede portar un virus y en 24 horas llevarlo de Australia a Centroamérica”.

—VKC: El VIH es asimismo una zoonosis. Muchísimas de las epidemias que han ocurrido se debieron a que de alguna manera en el transcurso de los años el ser humano se acercó a esos lugares donde estaban los animales, los hospederos naturales o intermediarios, y se puso en contacto con ellos.

“La encefalitis equina, el ébola, la viruela del mono, de la que se habla ahora, son enfermedades que tienen en común que el hombre se puso en contacto con esos hospederos, ya sea porque se están deforestando los bosques, por la necesidad de buscar determinados recursos como el agua, o por otras causas.

“Además, debido al cambio climático esos animales se van de su hábitat natural y se acercan a las ciudades. Y al surgir un virus nuevo con el que nadie ha estado en contacto, si ocurre la transmisión efectiva de humano a humano, prácticamente todo el mundo va a padecer la enfermedad ya que nadie tiene inmunidad frente a ese nuevo agente. Eso es lo que sucedió con el SARS-CoV-2.

“El MERS que es el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio, ocasionado también por un coronavirus, fue una zoonosis y se transmitió de los murciélagos a un hospedero intermediario (en este caso el dromedario) y de ahí al humano. Sin embargo, este virus no tuvo una buena eficiencia de transmisión de humano a humano y solo ocurría si previamente la persona estaba en contacto directo con el camello o con secreciones, y por eso tuvo un comportamiento limitado.

“El ébola, por citar otro ejemplo, tiene una mortalidad altísima y se transmite por múltiples vías, sin embargo se precisa del contacto directo y como tiene una alta tasa de letalidad se autolimita. No obstante, son enfermedades que tienen un reservorio animal y se quedan autolimitadas, mas si logran una eficiencia de transmisión muy elevada –sobre todo si se transmiten por vías respiratorias– consiguen romper esa barrera entre animal y humano, y alcanzan una transmisión muy eficiente entre las personas”.

—Al repasar los más de dos años de pandemia, ¿qué reflexión pudieran hacer como virólogas?

—VKC: Lo primero es que uno nunca esperó que el virus fuera a provocar esta pandemia. Lo podíamos esperar de influenza, no de coronavirus, ni tampoco lo rápido que ha mutado y el impacto que ha ocasionado a nivel global en todos los ámbitos.

—MGG: Ha sido algo totalmente diferente. Cuando yo estaba comenzando en esta profesión me enfrenté a una situación epidemiológica tan dramática como la epidemia de dengue hemorrágico que tuvo Cuba en 1981. Después apareció la neuropatía epidémica, algo muy grave que afectó al país en el período especial, la influenza pandémica en 2009, luego entró zika, esta última de gran interés también por la afectación que provoca en las embarazadas. Eran cosas nuevas.

“Sin embargo, la covid-19 ha roto todos los cánones, al menos de lo que yo creía. Cuando pienso que Cuba hizo su plan de país tan temprano como en enero de 2020, veo que hubo una gran previsión de que iba a ser un fenómeno grande, sin tener tanta información porque empezó a detectarse en diciembre de 2019.

“Yo nunca pensé que sería así. Recuerdo incluso haberle dicho a alguien: no, esto es tres o cuatro meses. Y realmente la enseñanza que me dio es que no se puede subestimar la situación, hay que prepararse porque las posibilidades de nuevas enfermedades están latentes y sobre todo los modos de transmisión son muy disímiles.

“Ahora con la hepatitis aguda grave de causa desconocida no se descarta que el SARS- CoV-2 esté directa o indirectamente involucrado. Es verdad que después de dos años intensos con un virus se puede esperar que haya otras consecuencias, mas no se sabe. Lo que se plantea es que quizás el SARS-CoV-2 ha puesto previamente a la persona en una situación en la cual una infección por otro virus, que normalmente es una infección banal, se dispara produciendo una más grave. Incluso hay una comunicación que indica buscar en las heces de estos niños si está excretándose el SARS-CoV-2.

COVID-19: desenmascarando a un enemigo persistente.
Como ocurre también en el caso de la viruela del mono, gran parte de las infecciones son zoonosis, es decir, tienen su origen en enfermedades que vienen de animales. Foto. / prensa-latina.cu

“Otra hipótesis es que el aislamiento, el uso del nasobuco, ha hecho que la población infantil que de forma habitual en esta etapa de la vida se enfrenta a un número de microrganismos, no lo hizo, y quizás ahora, cuando las medidas de restricción van cambiando, se topan con una infección que les provoca una severidad que tal vez normalmente no les causaba. También puede ser que aparezca una cepa diferente o más grave, en este caso de adenovirus, aunque tampoco está claro que haya relación con este porque no todos los niños lo tienen”.

—VKC: A pesar de que en estos niños encuentran adenovirus, aproximadamente en el 60 y 70 por ciento de ellos no se considera que esa sola es la causa. Además en estudios de anatomía patológica que se han hecho, porque a algunos pacientes ha habido que realizarles trasplante de hígado, no hallan al adenovirus produciendo daño en el tejido. Es decir, está ahí, pero ¿es la causa de la hepatitis aguda grave? Probablemente él solo no”.

— ¿Se ha asociado antes el adenovirus a hepatitis?

—MGG: Excepcionalmente en inmunocomprometidos, y estos niños que han enfermado no lo son.

—Cuando la covid-19 sea una enfermedad endémica en Cuba, ¿qué recomendarían a la población?

—MGG: Lo primero es el lavado frecuente de las manos, una acción sencilla que tiene un impacto extremadamente importante. Si una persona empieza con un cuadro respiratorio lo más conveniente es que acuda al médico y no asista a su centro de trabajo, aunque no sea covid-19 puede contagiar a otros individuos, algunos de los cuales pueden presentar vulnerabilidades y evolucionar desfavorablemente. Por último recomendaría estar informado.

—Luego de las medidas de flexibilización en Cuba respecto al uso del nasobuco, hay quienes lo siguen utilizando en diversos espacios. ¿Seguirá empleándose esta prenda durante algún tiempo todavía?

—VKC: Creo que sí. Quizás algunos jóvenes no lo hagan, pero en sentido general muchas personas sí, y lo usarán para protegerse y proteger a otros si tienen alguna infección respiratoria. Al inicio costó adaptarse, sin embargo la gente terminó por aceptarlo. La responsabilidad individual es esencial en todo momento. Y sería bueno no perder lo que se ganó”.

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