Dengue: segundas partes, peores
Dengue: segundas partes, peores

Dengue: segundas partes, peores

Tras padecer una primera infección, la siguiente puede desencadenar una respuesta inmune exagerada que ocasiona serias complicaciones.


Cuando un individuo contrae cualquier infección viral desarrolla una respuesta inmune que lo protege de por vida, generalmente, contra ese virus o microrganismo. En el dengue, sin embargo, esa suerte de blindaje del organismo se torna más complejo porque existen cuatro serotipos o virus que, si bien tienen un 70 por ciento de similitud entre ellos, poseen sus particularidades.

De ahí que si una persona adquiere Dengv-1, por ejemplo, quedará a salvo de este en el futuro, pero no de padecer Dengv-2, Dengv-3 o Dengv-4. Lo explica a BOHEMIA la doctora en ciencias Ana Beatriz Pérez Díaz, investigadora titular del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK) y presidenta de la Sociedad Cubana de Inmunología. “Después de una infección por dengue hay un período de dos a seis meses en el cual los anticuerpos que tiene la persona, que son de vida corta, reconocen de forma amplia, un tanto inespecífica, los cuatro virus. Y puede ser que, en ese tiempo, aun cuando reciba la picada de un mosquito portador de un serotipo diferente al anterior, no se enferme.

“Sin embargo, luego de dicho período ese tipo de anticuerpo baja y permanece la respuesta inmunológica de memoria, la cual va a proteger al individuo durante toda su vida contra el serotipo causante de la infección primaria (o sea, la primera vez que se enfrentó al virus dengue), mas no es capaz de hacerlo contra los otros tres.

“Pero eso no es todo. Esa respuesta inmune que se desarrolla contra la variante del virus que causó la infección inicial puede provocar incluso un agravamiento del paciente en caso de que contraiga una infección secundaria; es decir, provocada por un serotipo diferente al primero”, precisa la también profesora titular.

Como se conoce, el dengue es transmitido por la picada del Aedes aegypti de un individuo a otro y una vez que el virus se inocula en la piel viaja a los ganglios linfáticos más próximos y de ahí a la sangre. Después de un período de incubación –puntualiza–, este llega a los tejidos, empieza a multiplicarse a gran escala en el organismo y entonces comienza la fiebre.

Dengue: segundas partes, peores
Reconstrucción tridimensional de la estructura del virus del dengue utilizando criomicroscopía electrónica. / purdue.edu

“La mayoría de las personas tienen de tres a cuatro días de fiebre, durante los cuales el organismo está defendiéndose para luego controlar la infección y recuperarse. Eso es lo que ocurre en la infección primaria. Ahora, lo que propicia que la secundaria sea más grave no es el serotipo que se contrae en esta ocasión, sino esa respuesta inmune de memoria que la persona desarrolló frente al primer virus, y que enfrenta también al segundo porque lo reconoce de forma cruzada, pero no va a ser capaz de neutralizarlo y controlar la infección en una parte de la población.

“Por el contrario, esos anticuerpos facilitan la entrada del virus a las células del organismo y su rápida multiplicación en todos los tejidos. Esto ocasiona una mayor carga viral y, por tanto, una respuesta inmune exagerada, la cual puede provocar complicaciones en el enfermo que conducen a la gravedad”, afirma la experta.

Las 48 horas cruciales

El dengue es una enfermedad sistémica porque la célula específica que infecta el virus en el organismo –los monocitos– está distribuida en todos los tejidos, define la doctora Ana Beatriz Pérez. Por eso, cuando el virus llega a la sangre puede infectar el hígado, el bazo, el cerebro, el corazón y otros órganos.

“Cuando ocurre una infección secundaria –puntualiza– la persona tiene linfocitos (célula inmunitaria que se halla en la sangre y el tejido linfático) de memoria que empiezan rápidamente a activarse contra esa infección, a los cuales se suman los que sí la reconocen de manera específica. Pero los primeros, que como explicamos no controlan la infección, producen gran cantidad de mediadores solubles inflamatorios que se liberan a la circulación y tienen un efecto sobre todo el sistema vascular que conduce a la principal complicación del dengue: la extravasación de plasma”.

El sistema circulatorio –ilustra la experta– es un conjunto de tuberías que de manera normal no son totalmente permeables, aunque hay condiciones que favorecen su permeabilidad, o sea que haya un intercambio entre la sangre y los tejidos que están afuera. “Precisamente, cuando hay inflamación en un lugar localizado esos vasos sanguíneos se permeabilizan y dejan escapar células y plasma para controlar esa infección.

“¿Qué ocurre en el dengue?, pues que el proceso inflamatorio sucede a nivel sistémico, se permeabilizan los vasos y el plasma escapa a espacios extravasculares. Como consecuencia la sangre se concentra, no oxigena los tejidos de forma adecuada y ocurre un shock por pérdida de volumen sanguíneo”.

Afortunadamente, este fenómeno es limitado en el tiempo, dura un máximo de 48 horas –aclara la también doctora en Ciencias Médicas–. “Después de los tres primeros días de fiebre, transcurre otros dos o tres durante los cuales el individuo se puede complicar en dependencia de la magnitud de esa respuesta inflamatoria a nivel sistémico, que es individual, pues en algunas personas es más exagerada que en otras.

“Si bien el organismo tiene mecanismos de control de dicha respuesta, cuando el individuo además repone el líquido que en esas horas se le está escapando de la sangre, evita el desenlace fatal en el dengue. De ahí que tomar agua puede ser muy importante, al punto de evitar un ingreso”.

Dengue: segundas partes, peores
El citómetro de flujo analiza las células de la sangre que se activan contra la infección y son causantes de las complicaciones en los pacientes graves.

No obstante, añade, si en el enfermo aparecen los signos de alarma (dolor abdominal, vómito, estado de confusión, hipotensión u otros), los cuales indican que no va a poder controlar por sí mismo ese cuadro clínico, es imprescindible que acuda a un servicio hospitalario para que le repongan por vía intravenosa el líquido que necesita.

Secuencias más peligrosas que otras

Aunque tales contratiempos aparecen en un porcentaje reducido de personas, la inmunóloga admite que el alcance de ese proceso inflamatorio sistémico y la complicación que puede derivarse de este, no son iguales en una epidemia por Dengv-2, que en otra por Dengv-3 o Dengv-4. “Eso está condicionado por la respuesta inmune, por esa compleja especificidad de los anticuerpos y de las células (los linfocitos T) que responden contra esa infección”, expresa Ana Beatriz Pérez.

Lo confirman estudios realizados en varios países, incluyendo a Cuba. En este sentido, el grupo multidisciplinario de científicos cubanos, liderados por la doctora en Ciencias María Guadalupe Guzmán Tirado, y en el que se incluye la entrevistada, ha investigado durante décadas las epidemias ocurridas en la mayor de las Antillas y ha hecho importantes hallazgos que han contribuido al conocimiento de la enfermedad.

“Durante muchos años –refiere Pérez Díaz– la Isla estuvo libre de dengue y, a partir de 1977, enfrentó epidemias de un único serotipo, mientras que en naciones del sudeste asiático desde hacía tiempo la enfermedad era endémica y circulaban los cuatro serotipos del virus, lo cual ocurrió también con rapidez en la región de las Américas.

“De ahí que las investigaciones en Cuba permitieran identificar ciertas secuencias y comprobar que no ocurre lo mismo cuando la persona ha padecido antes Dengv-1 y después Dengv-2, 3 o 4; que si tiene primero Dengv-2 y luego Dengv-3 o 4. Por ejemplo, al estudiar los anticuerpos neutralizantes de los pacientes que agravaron en la epidemia de dengue de 2001, en la cual circuló el serotipo 3, se observó que quienes habían tenido una infección anterior causada por el serotipo 1 fueron los que transitaron a la gravedad. Sin embargo, aquellos que se habían contagiado previamente con el 2 no presentaron complicaciones y la enfermedad cursó de forma leve o asintomática.

“Se observó lo determinante que resulta no solo el virus que circula en ese momento, sino la memoria inmunológica que tiene el individuo. Hoy se sabe que las epidemias de dengue causadas por los serotipos 2 y 3 son más graves que las originadas por el 4 y el 1, en ese orden”.

Dengue: segundas partes, peores
En el laboratorio de arbovirosis del IPK los investigadores estudian los virus dengue, así como el zika y el chikungunya, también transmitidos por mosquitos.

Para ejemplificarlo la investigadora rememora la ocurrida en Santiago de Cuba en 1997, en la cual circuló Dengv-2, y tuvo como antecedentes la de 1977, ocasionada por Dengv-1, y la de 1981, por Dengv-2, las cuales abarcaron todo el territorio nacional.

“En Santiago de Cuba, dos décadas después de la epidemia de 1977, se apreció que solo agravaron los mayores de 19 años. Esto confirmó que la memoria inmunológica contra la infección primaria perdura, por eso decimos que es capaz de proteger a la persona de por vida, pero se torna con el paso del tiempo más específica para ese primer serotipo, y más sensibilizante para poder agravar por una infección secundaria. Esta fue una contribución de Cuba”.

Nuevas incógnitas de una enfermedad vieja

La epidemia de dengue que azota a la población cubana sobre todo desde mediados del actual año, y la particularidad de que circulan en el país los cuatro serotipos del virus, ha sumado mayor complejidad al escenario epidemiológico nacional, sobre todo porque a juzgar por los constantes llamados de alerta de las autoridades sanitarias se ha observado cierta tendencia a la gravedad, también entre los pacientes menores de edad.

Aunque está demostrado que en la medida en que aumenta el tiempo entre la infección primaria y la secundaria, mayor es la posibilidad de que la persona agrave al adquirir esta última, en los niños se presenta una contradicción, considera la doctora Ana Beatriz. “El niño tiene condiciones específicas de respuesta inmune y quizás de los sitios donde más se multiplica el virus que pueden hacerlo más propenso a agravar, aun cuando se trate de un menor que, por ejemplo, haya tenido dengue a los 12 meses de nacido y tres años después se infecte con otro serotipo.

“La respuesta de por qué en el niño se presentan estados de gravedad mayor que en el adulto aún no se conoce, y es uno de los temas que se investiga a nivel mundial. El IPK realiza un estudio paralelo de niños y adultos, de conjunto con especialistas del hospital pediátrico del Cerro, en La Habana, para esclarecer cuáles son las diferencias entre ambos grupos porque se ha visto que en los pequeños es un poco más difícil de controlar esa evolución a estados graves de la enfermedad”.

No obstante, recalca que al igual que ocurre en el adulto cuando es hidratado a tiempo, en el niño, afortunadamente, también es posible revertir esa situación si es llevado en el momento adecuado a un servicio de salud. “Por eso es importante saber que en los menores de edad los signos de alarma existen y hay que prestar atención a cualquier cambio o señal porque evolucionan de forma muy vertiginosa”.

En opinión de la experta, resulta llamativo que los niños que agravan hoy por dengue están por encima de los siete años de edad, por tanto, han tenido más tiempo de exponerse al virus, además van a la escuela y socializan constantemente. Afirma que antes y durante la pandemia de covid-19, en el país estuvo circulando de forma silente Dengv-1, por lo que esos pequeños pudieron haber tenido la enfermedad de forma asintomática, y ahora adquirir Dengv-2 o Dengv-3 y presentar un cuadro más grave.

Esa es, dice, una de las condiciones que puede haberse dado y que se proponen comprobar con el estudio antes mencionado. “Porque lo que sí llama la atención es que esta epidemia ha cursado con una severidad que hace rato no veíamos, y que los niños se involucren debe estar asociado a una infección secundaria por dengue. Pero eso habrá que comprobarlo”.

Sin embargo, tampoco se descarta que lo ocurrido pueda estar relacionado con la covid-19, admite Pérez Díaz. “El SARS-CoV-2 es un virus respiratorio pero alcanza todos los tejidos y hay investigaciones a nivel mundial que buscan determinar si desaparece totalmente o se mantiene replicándose a baja escala en el aparato digestivo o en algún otro tejido.

“Además, en la covid-19 se habla del pulmón como órgano diana y de los vasos sanguíneos como centro del daño; es decir, se afecta el endotelio vascular al igual que ocurre en el dengue. Entonces, cabría preguntarse si una población que ha padecido una pandemia como la covid-19 pudiera tener una evolución un poco más severa ante el dengue. “Se han publicado algunos artículos en revistas internacionales –concluye la científica–, cuyos autores refieren que existen pequeños parecidos entre el SARS-CoV-2 y el virus del dengue, e incluso que quizás los anticuerpos producidos por el sistema inmune ante la covid-19 puedan propiciar algo en caso de adquirir dengue, pero son especulaciones. Hay mucho por investigar todavía”.


CRÉDITO

Fotos: Jorge Luis Sánchez Rivera

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