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Publicado el 22 Marzo, 2018 por Jessica Castro Burunate en En Cuba
 
 

SALUD: Enderezar el camino (I)

Como en una retrospectiva, la salud pública vuelve sobre sus pasos para rescatar los conceptos originales del programa del médico y la enfermera de la familia y fortalecer la atención primaria, pieza clave del sistema. La sobrecarga de trabajo, la aún escasa capacidad resolutiva de los consultorios, el deterioro acumulado en esos locales, y la insuficiente fiscalización de los procesos son factores que obstaculizan la calidad del servicio

SALUD: Enderezar el camino (I).Por JESSICA CASTRO y MARIETA CABRERA

 Fotos: CLAUDIA RODRÍGUEZ HERRERA

Como alguien cercano, a quien se acude para aliviar los quebrantos del cuerpo o cuando se precisa una palabra de consuelo, han sido en algún momento para los habitantes de esta Isla el médico y la enfermera de la familia. Desde mediados de la década de los años 80 del siglo pasado, e incluso durante los 90, fue realidad cotidiana la presencia de ese ángel guardián, casi confesor, que acompañaba durante las horas más duras o de mayor incertidumbre, y en las de grandes alegrías, como el nacimiento de un hijo.

Ideado y creado por Fidel en 1984, el programa del médico y la enfermera de la familia vino a coronar un sistema de atención primaria que revolucionó la salud pública en Cuba. Durante sus más de 30 años ha tenido momentos de gloria –incluso en el período especial, cuando había que esperar los alumbrones para esterilizar el material–, pero también de retroceso, que debilitaron sus cimientos, como ocurrió a mediados de los años 2000 cuando de un día para otro una población desconcertada vio cerrados un gran número de consultorios.

En un reportaje sobre el tema publicado en BOHEMIA en 2008 con el título: “Salud Pública Cubana: Otra vuelta de rosca”, los periodistas Dixie Edith y Ariel Terrero explicaban que la forma acelerada en que salieron los médicos hacia Venezuela desordenó en 2004 el ritmo de trabajo del sector. Aunque esa no fue la causa principal del deterioro de la atención primaria, sino las fallas de los varios procesos de reorganización asumidos por el Ministerio de Salud Pública (Minsap) para tratar de encaminar la situación, sostuvieron los autores.

En 2010 comenzó otro proceso de transformaciones, del que hoy se dice está en su tercera etapa, con el propósito de mejorar el estado de salud de la población, incrementar la calidad de los servicios y el grado de satisfacción de quienes los reciben, así como lograr la eficiencia y sostenibilidad del sistema sanitario, garantizando a la vez su desarrollo.

Tales cambios incluyen el reordenamiento de los servicios de atención primaria –consultorios y policlínicos– y el rescate de los conceptos fundacionales del mencionado programa. Con la intención de tomar el pulso a tales modificaciones, un equipo de esta revista visitó las provincias de Granma, Sancti Spíritus y La Habana, y centró su mirada en el equipo básico de salud (médico y enfermera de la familia) por ser quienes abren al paciente la puerta de entrada al sistema.

Que el médico de la familia sea el guardián de la salud de la población, como definía Fidel, es una idea que sintetiza la labor de prevención y promoción que debe realizar ese profesional en su radio de acción. Y el punto de partida para eso es la dispensarización: evaluación integral del paciente y de la familia, una vez al año.

SALUD: Enderezar el camino (I).

Las transformaciones en la Salud son un proceso dinámico que se evalúa continuamente, afirma la doctora Tatiana Durán.

Se trata de una herramienta de trabajo del médico que le permite identificar en su área cuáles son los problemas –biológicos, ambientales, sociales– y definir sus prioridades, explica la doctora Tatiana Durán Morales, jefa del Departamento Nacional de Atención Primaria de Salud (APS) del Minsap.

Aun cuando la funcionaria asegura que en 2017 se dispensarizó al 98 por ciento de la población del país, reconoce que en los controles y auditorías ministeriales, así como en los realizados a nivel provincial y municipal, se han detectado fichas familiares e historias clínicas individuales desactualizadas, lo que indica que esa persona no ha sido vista por el equipo básico de salud en consulta ni en visitas de terreno.

En un sondeo entre un centenar de cubanos de cinco municipios de la capital, y de las provincias de Granma y Sancti Spíritus, BOHEMIA conoció que alrededor del 80 por ciento de los entrevistados, hombres y mujeres mayores de 35 años, asiste en algún momento al consultorio. Sin embargo, al preguntarles si el médico de la familia visita su casa, la mitad de los espirituanos aseguró que no, en tanto opinaron lo mismo el 57 por ciento de los granmenses y el 80 por ciento de los habaneros.

Las características de la población cubana, con alto envejecimiento y cuyas primeras causas de muerte son las enfermedades del corazón, el cáncer y las cerebro-vasculares, hacen de la dispensarización un instrumento cardinal para prevenir tales dolencias, diagnosticarlas de forma oportuna y controlarlas.

Un dato aportado por el doctor Roberto Morales Ojeda, ministro de Salud Pública, en el balance de 2017 de la Dirección Provincial de Salud de La Habana, resulta revelador: en la capital se incrementó el año pasado, comparada con 2016, la mortalidad por diabetes en un 11.6 por ciento y por enfermedades cardiovasculares en un cinco por ciento.

“En medicina preventiva, uno no se puede encasillar”

Hoy un equipo básico de salud atiende hasta 1 500 personas, casi el triple de las que tenía a su cargo en los inicios del programa. En esas condiciones y con un escenario complejo –en el que pesan sobre todo las enfermedades crónicas no transmisibles, pero también añaden presión las situaciones epidemiológicas provocadas por las arbovirosis–, los médicos y enfermeras de la familia, incluso los más dedicados, libran una batalla campal contra el tiempo.

La cifra se fijó, señala la doctora Durán, luego de una evaluación donde se comprobó que con esa cantidad de población el equipo básico podía cumplimentar todas las acciones de salud planificadas a partir de la dispensarización. No obstante, afirma que en la práctica el promedio de habitantes por médico de familia es de 1 050.

Aunque el consenso entre los funcionarios entrevistados es que las tareas encomendadas son realizables si se planifican bien, al pie del consultorio hay quienes piensan diferente.

SALUD: Enderezar el camino (I).

Con 32 años de experiencia como médico de familia, la doctora espirituana Marisol Martín considera que este profesional sigue muy recargado de tareas. (Foto: VICENTE BRITO).

La doctora Marisol Martín Pérez es fundadora del programa en la provincia de Sancti Spíritus, y con sus 32 años de experiencia afirma de manera categórica que no puede desempeñar todas sus funciones con la profundidad requerida. Para ver un paciente con calidad, ilustra, el médico requiere de 20 a 30 minutos porque hay que hacer un correcto interrogatorio y examen físico, llegar a un diagnóstico, e indicar los estudios complementarios si los necesita. Pormenores que debe registrar en la historia familiar e individual.

“Así uno puede ver en la mañana de ocho a 10 pacientes y la cifra actual ronda los 20. El programa materno-infantil (PAMI) es una preocupación constante. También el control de las arbovirosis demanda mucho trabajo, aun cuando nos apoyamos en líderes informales de la comunidad. Todo el mundo exige por su programa y ejecutando somos dos: la enfermera y yo”.

Ante tales criterios, la doctora Gladys González Vera, especialista de Ginecología y Obstetricia del Policlínico Norte de Sancti Spíritus, encuentra un punto medio. Para ella la clave está en aprovechar la capacidad de la atención primaria para reorganizarse de acuerdo con la situación de salud de cada área.

“Si para un equipo básico de salud el problema es la morbilidad materna, su sistema de trabajo debe dirigirlo a eso. Con la medicina preventiva uno no se puede encasillar”, resume.

Más allá de los esfuerzos que reclama el contexto nacional, hay sitios en los que, por sus peculiaridades, la labor cotidiana –para no hablar de situaciones excepcionales– deviene tarea aún más espinosa. La doctora Liset Castro Piñeiro es residente de primer año de la especialidad de MGI y desde hace tres meses trabaja en el consultorio de Viviendas Campesinas, en las afueras de Bayamo, en Granma.

En los días en que se realizaba este reportaje, exigencias emergentes del PAMI en esa provincia demandaban visitar diariamente a todas las embarazadas de alto riesgo obstétrico y a los niños menores de cuatro meses. Parte de la población que atiende esta profesional radica en tres áreas rurales distantes del consultorio, por lo cual a veces la sorprendía la noche cumpliendo esas funciones.

Junto al trabajo en horas extra, tener que escribir al detalle diariamente todos los procederes médicos en varios registros es otra sobrecarga para esta profesional. Como ella, otros también opinan que “es demasiado el papeleo”.

El doctor espirituano Héctor Hurtado Luna, uno de los primeros médicos de la familia, recuerda los tiempos en que estos profesionales llegaron a contar hasta la población canina del área donde trabajaban. Y asegura que el sistema se ha desburocratizado.

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El 9 de febrero último, a las 8:30 a.m., varias pacientes esperaban que abriera sus puertas el consultorio ubicado en calle 29 entre 122 y 124, Marianao. (Foto: ANARAY LORENZO).

Sin embargo, para Zenaida López Fernández, especialista en MGI del municipio de Arroyo Naranjo, con 25 años de servicio en atención primaria, este es el principal escollo cuando habla sobre las complejidades de su día a día. “Hay un poquito de dogma en la forma en que nos están pidiendo los registros. Luego de ver a un paciente tengo que escribir el examen físico general completo, no es solo una actualización, y eso requiere tiempo.

“El proceso se pudiera simplificar y dejar lo que verdaderamente necesitemos para el desempeño de nuestra acción médica. Empleo más tiempo escribiendo que haciendo un ejercicio diagnóstico. Parezco más una escribana que una médico”, concluye.

Para el doctor Luna no se puede perder de vista la importancia de los registros que aportan información para el análisis de la situación de salud y permiten comparar por años cuánto ha impactado la función del médico de la familia en una comunidad.

Tales documentos son, además, un mecanismo para la supervisión y control del funcionamiento del programa, al decir de la profesora Disney González Varela, del Policlínico Norte en Sancti Spíritus, quien agrega: “lo que no se escribe es como si no se hubiera hecho”.

Completando la nómina

En el recorrido por varios consultorios de las provincias visitadas, estas reporteras constataron la presencia del equipo básico de salud en diferentes horarios. Actualmente, existen en el país 10 869 de esas unidades, de las cuales 10 297 cuentan con médico y enfermera. La diferencia, 572, se ubican en el doble de locales (1 144), en la mitad de los cuales prestan servicio una enfermera y el médico; este último, a la vez, alterna su labor en el resto de esos locales donde debe permanecer a tiempo completo una licenciada en Enfermería.

“Estos 572 consultorios se hallan sobre todo en zonas rurales (incluidas las del Plan Turquino), donde hay menos de 300 habitan-tes y no se considera necesario tener un médico en los dos loca-les”, explica la doctora Tatiana Durán.

Directivos del Minsap aseguran que hoy cuentan con los recursos humanos necesarios para ocupar todos los consultorios del país y reservas para sustituirlos cuando salen a hacer otra especialidad o en misiones de colaboración a otras naciones.

SALUD: Enderezar el camino (I).

La joven doctora Liset Castro confiesa sentirse abrumada por el papeleo que todavía se le exige al médico del consultorio.

El procedimiento para hacer este relevo está bien establecido. Por ejemplo, según explican directivos del sector en la capital, en el caso del profesional que sale de misión debe haber un mínimo de 15 días, desde la citación hasta la partida, que permita familiarizar al sustituto con su área de salud. Algo que no siempre ocurre.

En la base de datos del Policlínico Julián Grimau, en el municipio de Arroyo Naranjo, hay seis médicos en espera de ser llamados como colaboradores. Su director, doctor Mario Calzadilla Matos, desea que la noticia le llegue con el tiempo suficiente para explicarle a la comunidad que va a ser atendida por otro doctor y familiarizarla con él. “Normalmente recibo el aviso una semana antes, y a veces es el propio médico quien me informa que al día siguiente debe estar en el punto de concentración”, subraya.

Para Adys Rivero Benítez, de 62 años y vecina de Santa Amalia, en la capital, la información oportuna se agradece mucho. “A finales de 2016 estuvimos tres meses sin médico. Venían, se iban, y nadie sabía por qué. Por suerte, ya no es así”, declara.

Recuperar la confianza

El 7 de febrero último, al mediodía, Carlos Torres Torres llegó al cuerpo de guardia del policlínico Joaquín Albarrán, del municipio de Centro Habana, con un fuerte dolor de cabeza. Mientras esperaba su turno narró que antes había acudido al consultorio, preocupado porque meses atrás le habían detectado un coágulo en el cerebro. Pero luego de aguardar allí media hora decidió recurrir al policlínico, donde para mayor fatalidad funcionaba una sola consulta y también estuvo esperando un largo rato.

Cuando estas reporteras preguntaron al doctor que la ocupaba por qué el otro local estaba cerrado, respondió que el médico saliente de guardia se había llevado por error la llave para su casa. Tales negligencias y maltratos suman razones para que muchos prefieran acudir al hospital ante cualquier malestar, alejando así la aspiración del Minsap de solucionar más del 70 por ciento de los problemas de salud de la población en la atención primaria.

SALUD: Enderezar el camino (I).

Lograr que más del 70 por ciento de los problemas de salud de la población sean resueltos en la atención primaria es uno de los propósitos de las transformaciones en el sector.

No obstante, estadísticas de ese ministerio arrojan que en 2017 en los consultorios y policlínicos del país fueron realizadas 4 905 448 consultas más que en 2016. Este incremento se debe, según afirma la doctora Tatiana Durán, al completamiento de todos los consultorios con médico y enfermera, y al mayor número de consultas en los policlínicos a cargo de especialistas de los hospitales.

Sin embargo –según dijo recientemente el ministro del ramo–, todavía más del 70 por ciento de los casos vistos en los cuerpos de guardia de los hospitales clasifican como código verde, es decir, debieron ser atendidos y sus problemas resueltos en la atención primaria.

Para invertir esa relación se impone recuperar la resolutividad que un día tuvieron los consultorios, uno de los actuales retos del sistema. Con este fin –apunta la doctora Durán–, se les ha entregado, además del stock de medicamentos y el quid diagnóstico para la prueba citológica, recursos para sutura, así como mobiliario clínico y no clínico, entre otros medios.

En determinados entornos esa resolutividad cobra mayor importancia. Bien lo sabe Ana Álvarez Bandón, enfermera del consultorio de la comunidad rural Entronque de Guasimal, a 10 kilómetros de la cabecera municipal de Sancti Spíritus.

Relata que entre la población que atiende hay muchos asmáticos y aún espera que le sustituyan el manómetro del balón de oxígeno, roto desde hace seis meses. “El director del policlínico Sur lo sabe. La respuesta que recibí es que iban a traer otro y estamos esperando”, dice la seño.

Igualmente vitales para la población cubana, con alta incidencia de hipertensión arterial, son los esfigmomanómetros. Sin embargo, su mala calidad estuvo entre las preocupaciones de los trabajadores del sector recogidas en 2017 por el sindicato que los agrupa.

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En el consultorio de la comunidad rural Entronque de Guasimal, en Sancti Spíritus, es atendido un alto número de pacientes, pues la población supera los 1 500 habitantes. (Foto: VICENTE BRITO).

En Sancti Spíritus, la doctora Tatiana Viera Gil, directora del policlínico Norte, refiere que en 2017 llegaron a Electromedicina –entidad reparadora– una buena cantidad de estos aparatos que no tenían ni un año de explotación, por lo que varios médicos tuvieron que compartir el equipo o remitir a los pacientes al cuerpo de guardia del policlínico.

Estas complicaciones también afloraron en Granma. Allí la estrategia fue garantizar al menos un esfigmomanómetro en instituciones como los cuerpos de guardia de los policlínicos, y en los consultorios de difícil acceso, explica la doctora Elba Cabrales Riquenes, subdirectora de asistencia médica en la provincia.

Lograr que en la atención primaria sean resueltos la mayor parte de los problemas de salud de la población es una meta alta. La doctora Gladys González, con varios años de experiencia profesional, sostiene que para avanzar por ese camino hay que darle al médico de la familia el protagonismo que tiene.

“Estamos trabajando para que de verdad el programa sea integral. Pero eso no es que el médico de la familia envíe al paciente a la consulta de medicina interna, es que él sepa lo suficiente como para negociar con el clínico cuál es el mejor tratamiento. Que lleve a la consulta de angiología el problema grave, no la várice simple. La integralidad da calidad, pero eso requiere estudio, preparación, si no ese médico se convierte en un semáforo: tú para dermatología, tú para ginecología… Y los profesores no pueden cansarse de enseñar, de motivarlos”.


Jessica Castro Burunate

 
Jessica Castro Burunate